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涂改、伪造相关证明骗取保险金案

案情简介：
候某，系河南省平顶山郊县的一个农民，2005年1月1日在平顶山某保险公司投保国泰民康意外伤害保险，医疗保险金额6000元；2005年5月2日候某向保险公司报案，称自己在5月1日晚上骑自行车在正在修建的高速公路上行走时不慎从没有修好的桥上摔下，造成右腿多处骨折，在某医院住院治疗，接到报案后保险公司当即派人到医院看望，确实是候某受伤住院，候某还向保险公司前来看望的人员详细讲述了被摔伤的经过。5月20日候某伤势痊愈出院，并向保险公司申请索赔。
保险公司处理结论：
保险公司接到候某的索赔申请后对候某的出险情况进行了再次核实，到，被摔伤是在晚上，因此对出险当时的情况已经无法审核清楚，在审核当天被送到医院的情况时，医院没有出车的记录，在骨科门诊调查中发现候某经常在该科做右腿骨折不愈合的检查，其向医生讲述的是在2003年发生车祸后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期间经常到该医院住院；在调查住院病历中病历记载的情况也是候某在2003年发出车祸右腿骨折后不愈合多次治疗无效果随住院治疗；在保险公司理赔人员拿着候某提供的诊断证明、出院证明让主治大夫核实时，主治大夫讲诊断证明、出院证明不是他开出的；综上以上的调查事实认定为候某本次发生保险事故不是意外伤害造成的，本次住院是因2003年发生车祸后右腿骨折不愈合的后续治疗，结合保险条款不属于保险责任，不予赔付意外伤害医疗保险金，对其故意隐瞒、伪造相关证明根据保险法的规定解除其保险合同。
案例分析：
本案中候某故意隐瞒保险事故的发生，并伪造相关证明申请索赔，保险公司查明真相后对其拒付保险金是对保险诈保的一种惩罚，同时也告戒了当前保险诈骗的警示。
相关法律及知识：
意外伤害定义：意外伤害的定义是外来的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。“非本意”和预见程度有关，“非本意”一词是指心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂、瞬息万变。所谓本意，应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件的发生，或说追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到了或应当预见到了某一结果的发生，仍然放任、不去阻止此种结果的发生。“剧烈的”剧烈力量所导致的意外事故，如被狗所咬、为火车所撞、滑倒摔交。“外来”是指事故原因，并非来自内部；“外来”一词意味着事故原因并非来自内部，它仅指事故原因而非事故本身。“非疾病的”指事故的原因不是因为所患的疾病导致的。
《保险法》相关条文：第二十八条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
　　投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十五条第一款另有规定外，也不退还保险费。
　　保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

mahefeng@taikang.com
2005年7月16日


广东省人民政府


粤府令第178号


　　《广东省治理货运车辆超限超载工作责任追究办法》已经2012年12月4日广东省人民政府第十一届107次常务会议通过，现予公布，自2013年3月1日起施行。



省　　长　 朱小丹　
2012年12月29日




广东省治理货运车辆超限超载工作责任追究办法



　　第一条　为了加强治理货运车辆超限超载工作，落实各级人民政府和有关部门在治理货运车辆超限超载工作中的责任，依据《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》等有关法律法规，结合本省实际，制定本办法。

　　第二条　本省行政区域内的治理货运车辆超限超载工作责任追究，适用本办法。

　　第三条　本办法所称货运车辆超限超载，是指货运车辆未经公路管理机构批准超过桥梁、道路的限载、限高、限宽、限长标准行驶，或者货运车辆超过行驶证核定的额定载质量行驶。

　　本办法所称责任追究，是指因货运车辆超限超载造成桥梁、道路严重损毁和人员伤亡等生产安全责任事故的，对所涉及的治理车辆超限超载检测站、治理车辆超限超载流动巡查队、装载货物源头、车辆生产和改装及维修场所等单位的过错责任进行倒查，追究有关单位和责任人不履行或者不正确履行治理货运车辆超限超载工作职责的责任。

　　第四条　治理货运车辆超限超载工作实行省政府领导、市县（区）政府负责，相关部门各负其责的工作机制。

　　各级监察机关负责依法进行责任追究的具体实施。

　　交通运输、公安、经济和信息化、工商、质量技术监督、安全生产监督管理等部门按照各自职责，做好治理货运车辆超限超载工作。

　　第五条　责任追究的对象包括：

　　（一）市、县（区）人民政府及其负责人；

　　（二）市、县（区）人民政府有关部门及其负责人；

　　（三）受行政机关委托履行行政管理职责的管理机构及其负责人。

　　责任倒查中涉及的直接责任人，由监察机关监督其主管部门按照规定追究责任。

　　第六条　治理货运车辆超限超载工作责任追究，实行实事求是、依法依规、有责必究、教育与惩处相结合的原则。

　　第七条　各级监察机关和交通运输部门、公安机关交通管理部门、安监部门及其他相关单位对造成责任事故的超限超载货运车辆，应当调查其所属单位或者所有人、途经站点等涉及单位的过错责任，提取相关证据，形成初步核实报告。

　　责任倒查初步核实工作，应当在10个工作日内完成；重特大事故、案情复杂的，经上级主管部门批准可以适当延长，但最长不得超过30个工作日。

　　第八条　造成责任事故的货运车辆超限超载行为查证属实的，由监察机关依法对责任对象的过错责任进行调查、认定，做出监察决定或者提出监察建议。

　　第九条　具有下列情形之一的，应当从轻处分：

　　（一）积极配合调查工作的；

　　（二）主动纠正错误，及时采取补救措施，有效阻止损害后果扩大的；

　　（三）其他应当从轻处分的情形。

　　第十条　具有下列情形之一的，应当从重处分：

　　（一）干扰、妨碍调查工作的；

　　（二）隐匿、伪造、销毁证据的；

　　（三）包庇同案人员的；

　　（四）串供或者阻止他人揭发检举、提供证据材料的；

　　（五）其他应当从重处分的情形。

　　第十一条　市、县（区）人民政府不履行或者不正确履行治理货运车辆超限超载工作的组织领导职责，致使超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究主要负责人和分管负责人的责任。情节较轻的，进行约谈、责令作出检讨或者给予通报批评；情节较重的，依法给予处分。

　　第十二条　交通运输部门未对车辆维修企业的改装行为进行有效监管，致使超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究交通运输部门分管负责人、主要负责人和企业主管或者监管单位分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第十三条　交通运输部门未对煤炭、水泥等货物集散地以及道路运输站（场）的运输装载行为进行有效监督检查，致使超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究交通运输部门分管负责人、主要负责人和企业主管或者监管单位分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第十四条　治理车辆超限超载检测站、治理车辆超限超载流动巡查队违规放行超限超载货运车辆造成责任事故的，依法追究治理车辆超限超载检测站、治理车辆超限超载流动巡查队主要负责人和主管部门分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，给予记过处分；情节较重的，给予记大过或者降级处分；情节严重的，给予撤职处分。

　　第十五条　交通运输部门、公安机关交通管理部门未按照规定为治理车辆超限超载检测站、治理车辆超限超载流动巡查队指派执法人员，或者指派的执法人员不作为，致使超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究交通运输部门和公安机关交通管理部门分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第十六条　公安机关交通管理部门未执行有关规定，对不符合国家有关机动车登记条件的货运车辆发放登记证书、号牌、行驶证和检验合格标志，致使超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究车管所主要负责人和市交警支队分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，给予记过处分；情节较重的，给予记大过或者降级处分；情节严重的，给予撤职处分。

　　第十七条　经济和信息化部门对车辆生产企业的准入未按照国家规定对车辆生产企业以及产品公告管理，致使非法改装超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究经济和信息化部门分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第十八条　工商部门未依照《广东省查处无照经营行为条例》规定查处无营业执照擅自从事道路运输经营、道路运输站（场）经营和车辆改装、维修经营，致使超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究工商部门分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第十九条　质监部门未检查从事改装车辆生产企业的生产场所及标准执行情况，应当发现而未发现改装车辆生产企业没有按照企业标准体系要求组织生产，致使非法改装超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究质监部门分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第二十条　质监部门未按照职责对机动车安全技术检验机构进行明确要求和监督检查，致使非法改装超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究质监部门分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第二十一条　安全监管部门未对危险化学品充装单位进行安全监管，致使危险化学品超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究安全监管部门分管负责人、主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第二十二条　行政机关对不符合法定条件的申请人准予行政许可或者超越法定职权作出准予行政许可决定，致使超限超载货运车辆上路行驶造成责任事故的，依法追究主要负责人和分管负责人的责任。情节较轻的，给予记过处分；情节较重的，给予记大过或者降级处分；情节严重的，给予撤职处分。

　　第二十三条　各级人民政府、有关部门、企事业单位及其工作人员拒不配合调查取证工作的，依法追究主要负责人的责任。情节较轻的，责令作出检讨或者通报批评；情节较重的，给予警告或者记过处分；情节严重的，给予记大过或者降级处分。

　　第二十四条　治理货运车辆超限超载工作人员在治理货运车辆超限超载工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由任免机关或者监察机关依法给予处分；违反党纪的，移送有管辖权的纪检机关处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十五条　本办法自2013年3月1日起施行。