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南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市物价局等


南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）


第一条 为了完善基本医疗保险政策，规范基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料范围和支付标准管理，保障参保人员基本医疗 需求，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号文）、《 关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准的通知》（苏劳社[2005]49号文）和《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号文）的精神，制定本办法。

第二条 基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料是指按照《江苏省医疗服务项目价格》(苏价费[2005]213号)和《江苏省特殊医 用材料价格管理办法》（苏价费[2005]214号）规定的范围、由基本医疗保险定点医疗机构为参保人员提供的各种医疗技术劳务项目和使用 医疗仪器、设备、医用材料进行的检查、诊断和治疗项目，以及可单独收费的一次性医用材料。

第三条 本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料范围统一按江苏省劳动保障厅等五个部门制定的《基本医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施目录》（以下简称《医疗服务目录》）执行，并按规定分为基本医疗保险准予支付费用的医疗服务项目（甲类目录）、支付 部分费用的医疗服务项目（乙类目录）和不予支付费用的医疗服务项目（丙类目录）三类。市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特 殊医疗材料范围和标准，实行统一规范的分级分类管理和支付。

第四条 市劳动和社会保障部门负责本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医疗材料范围和支付标准的监督管理，并会同财政、卫生 、物价等部门，按照“低水平、广覆盖”的原则，综合考虑我市经济发展状况、基本医疗保险基金支付能力和医学技术发展情况，制定本 市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医疗材料的具体支付标准；并可根据基本医疗保险基金支付能力和医疗技术的发展，进行适 时调整。建立全市统一规范的诊疗项目、医疗服务设施目录库（以下简称“诊疗项目库”）和特殊医疗材料目录库（以下简称“材料库”） 。

第五条 根据医疗机构等级、类型和专科特点，分别确定各级定点医疗机构基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料使用范围，并 根据大型诊疗项目技术成熟和规范要求，严格控制基本医疗保险定点服务范围。

第六条 参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付；属于乙类目录范围的 ，先由参保人员分别按规定的20？60％（少数特殊诊疗项目可确定为70？80%）比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付；属于丙类 目录范围的，基本医疗保险统筹基金和大病救助基金不予支付，费用全部由个人自理。
基本医疗保险统筹基金支付的住院床位费为每床日30元，其余仍按宁劳医字[2000]9号文第二条第一款规定的标准执行。

第七条 参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付； 限额内的费用，属于临床诊疗必需、安全有效、费用低廉的，按基本医疗保险规定支付；属于辅助材料、费用相对昂贵、高新技术的，先 由参保人员按规定的20？60％比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付；上述范围外的其它特殊医用材料，基本医疗保险统筹基金 和大病救助基金不予以支付。同时，要规范医疗保险特殊医用材料结算价格管理。

第八条 下列情况下发生的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用基本医疗保险不予支付：
（一）未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新 增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市劳动和社会保障部门准入的 或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。
（二）国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。

第九条 加强和规范我市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料分级、定点管理和诊疗项目库、材料库管理维护工作。对于经物 价、卫生主管部门批准许可的新增诊疗项目、特殊医用材料和基本医疗保险材料库范围外新增的医用材料以及增加的分级、定点管理范围 外的诊疗项目，定点医疗机构应向市劳动和社会保障部门提出书面申请，办理准入手续，并提交以下材料：
（一）卫生主管部门批文；
（二）物价主管部门核定收费标准的批文；
（三）临床相关资料。市劳动和社会保障行政部门在收到定点医疗机构的申请材料后，应适时组织有关专家评审，并批复和公布。

第十条 加强和规范市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料支付标准监督管理。对于违反国家、省、市诊疗项目、医疗服务设 施和特殊医用材料规定的，由相关主管部门按照有关法律法规进行处罚。

第十一条 本市实行单独统筹的区、县，统一执行市诊疗项目库和材料库，并可根据本办法，结合当地实际情况，制定基本医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施和特殊医用材料支付标准。

第十二条 本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。原宁劳医字[2000]9号文与本办法内容有不一致的，以本办法为准。

第十三条 本办法自2005年10 月1日起实施。


南京市劳动和社会保障局
南京市财政局
南京市物价局
南京市卫生局
二ОО五年十月八日


　　随着经济的发展，劳动力的流动也比较平凡，因此而发生劳务纠纷也逐渐增多，但是由于劳动合同与雇佣合同存在许多共同点，因而也难以区分。劳动合同与雇佣合同毕竟还是存在的差别，对于法律的适用也有所不同。在审判实践中，概以雇佣关系对待，不利于保障双方的合法权益。正确区分劳动关系与雇佣关系对公正审理两类案件具有重要的审判指导意义。


一、两者的概念。

根据《中华人民共和国劳动法》第十六条第一款的规定，劳动合同是劳动者与用工单位之间确立劳动关系，明确双方权利和义务的协议。

雇佣合同是指受雇者向雇主提供劳动力从事某种工作，由对方提供劳动条件和劳动报酬的协议。


二、两者的区别。

1.主体范围不同。雇佣关系主体范围相当广泛，凡平等主体的公民之间、公民与法人、其他组织之间均可形成雇佣关系。劳动关系主体具有单一性，即一方只能是劳动者个人，另一方只能是用工单位。

2.形式不同。根据《劳动法》第十九条和《劳动合同法》第七条、第十条的规定，建立劳动关系必须签订书面劳动合同。劳动合同须以国家法定的工资、劳动时间、劳动保护、社会保障等条款为内容，但劳动者与用人单位之间未签订书面合同而形成事实劳动关系的，仍应认定劳动关系的存在。法律对雇佣关系的形式没有要求，建立雇佣关系，可以签订书面合同，也可以是口头约定。

3.双方当事人是否具有从属性是判断雇佣关系与劳动关系的标志之一。劳动关系中，劳动者的整个劳动提供是在与用人单位的从属关系中进行。劳动从属性体现在人格从属性（行政隶属性）和经济从属性两方面。人格从属性包括劳动者应服从用人单位的指示和工作规则，接受用人单位的监督、管理和纪律制裁。经济从属性则体现在生产组织及生产工具属于用人单位所有、原材料由用人单位提供、责任与风险由用人单位承担等方面。而在雇佣关系中，尽管受雇人在一定程度上也要接受雇用人的监督和支配，但人身的依附程度没有前者强，受雇人在实际工作中有时也具有相对独立的一面。

4.用人单位和劳动者之间是否体现了国家的强制干预性。劳动关系中，除了体现双方当事人的意志外，国家对劳动合同的签订与解除、劳动者的工资、劳动保障、社会保险、社会福利等方面作了强制性规定，体现了国家意志。可以说劳动关系兼具国家意志与当事人意志的双重属性。而雇佣关系中，只要雇用人与受雇人双方意见达成一致，雇佣合同即告成立，相互间的权利义务比如劳动报酬等内容是通过双方的自由协商来确立的，贯彻的是私法中的“契约自由”精神。

5.是否应当建立规章制度不同。《劳动合同法》第四条规定：“用人单位应当依法建立和完善劳动规章制度，保障劳动者享有劳动权利、履行劳动义务。用人单位在制定、修改或者决定有关劳动报酬、工作时间、休息休假、劳动安全卫生、保险福利、职工培训、劳动纪律以及劳动定额管理等直接涉及劳动者切身利益的规章制度或者重大事项时，应当经职工代表大会或者全体职工讨论，提出方案和意见，与工会或者职工代表平等协商确定。在规章制度和重大事项决定实施过程中，工会或者职工认为不适当的，有权向用人单位提出，通过协商予以修改完善。用人单位应当将直接涉及劳动者切身利益的规章制度和重大事项决定公示，或者告知劳动者。”根据这一规定，在劳动关系中，用人单位必须建立健全相应的规章制度。而雇佣关系中，雇主无需建立任何的规章制度。

6.是否具有经营性不同。雇佣关系的建立一般没有经营性，如生活雇佣、消费雇佣。而劳动关系的建立则具有很强的经营性，即通过劳动力和资本的结合而创造更多的利润。

7.工作是否受雇为雇主商业活动的一部分，且这部分工作是该商业活动的不可分割的组成部分。若是，则成立劳动关系，反之，则成立雇佣关系。

8.福利待遇不同。根据《劳动法》、《劳动合同法》的规定，劳动者作为用人单位一员，应该享受用人单位的各种福利待遇，包括养老、失业、工伤、生育、医疗保险、最低工资保障、劳动安全与卫生保障、带薪年休假等。而对于雇佣关系来说，受雇人不享受雇用人的各种福利待遇，雇用人不给受雇人提供包括养老金、医疗保险等在内的各种福利待遇。

9.关系适用的法律性质不同。劳动关系主要由劳动法调整，主要是《中华人民共和国劳动合同法》及其实施条例。劳动法属于社会法范畴，所维护的“劳动利益”是一种社会利益。因此，在劳动法上，劳动关系的劳动者享有较多权利，承担较少义务，而用人单位承担较多义务，享有较少权利。用人单位必须在保障最低标准之上与劳动者协商具体的权利义务关系。而雇佣关系主要受民法调整，包括《民法通则》及《最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释》。其对雇佣关系的规定比较宽泛笼统，主要遵从当事人意思自治，对雇佣关系主体几乎没有最低保障的限制。

10.劳动争议处理程序不同。劳动关系主体间发生劳动争议后，当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的，可以向调解组织申请调解；不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的，应当先向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，除法律另有规定的外，可以再向人民法院提起诉讼，劳动仲裁是提起诉讼的前置程序。而雇佣关系主体之间产生劳动纠纷，则适用民事争议处理程序，当事人可以采用仲裁或者诉讼的解决方式。当事人可根据仲裁协议或仲裁条款向仲裁机构申请仲裁，也可直接向人民法院起诉。仲裁并非诉讼的前置程序。

在司法实践中，每个具体案件都有其特殊性，便于准确区分劳动合同与雇佣合同，应从案件各自的特点及其所产生的各种法律关系综合分析，逐一理顺，实现法律的公平正义。


（作者单位：湖南省邵阳市城步县人民法院）